温病条辨玉女煎去牛膝加元参

十、太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。

气血两燔，不可专治一边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者，牛膝趋下，不合太明证之用。改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也。加元参者。取其壮水制火，预防咽痛失血等证也。

玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方（辛凉合甘寒法）

生石膏（一两）知母（四钱）元参（四钱）细生地（六钱）麦冬（六钱）

水八杯，煮取三杯，分二次服，渣再煮一钟服。

青龙试注：玉女煎一方出自《景岳全书》，具有清胃泻火，滋阴增液之功。方由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成。方中石膏，知母清阳明有余之火为君；熟地黄补少阴不足之水，为臣；麦门冬滋阴生津为佐；牛膝导热引血下行，以降炎上之火，而止上溢之血为使。临床上可用于治疗牙周炎、口腔溃疡、糖尿病等属于胃火盛，肾阴虚者。吴鞠通去熟地牛膝加元参祛肾经浮游之火，生地凉血散瘀；另外玄参生地也能补肾滋水；其设计是按照温病卫气营血思路而来！石膏知母清气分，生地玄参麦冬增液汤，也能凉血养阴，因此具备气血两清之效。

《温病学释义》：本方系从景岳玉女煎加减而成。方用石膏、知母清气分之热；玄参、生地、麦冬凉营养阴；共奏气血两清之效。

金寿山：所谓气血两婚，亦即既有气分热盛的征象，又见邪人营血的表现。吴氏认为：“气血两婚，不可专治一边。”玉女煎(石膏熟地麦冬知母牛膝）是张景岳所制的气血两治之方。之所以去牛膝加玄参，是因为“牛膝趋下，不合太阴证之用。改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也（即有透发之意，生地与豆豉相配为黑膏方，可透营分邪热—引者注)。加玄参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等症也。”叶天土《温热论》指出：“斑出热不解者，胃津亡也，重则如玉女煎…”吴氏的这一条文实际上是叶氏之论的进一步具体化。气血两燔之证，临床重证时有可见，如白血病病程中经常出现高热持续不退，口渴，汗出热臭，同时有发斑出血之症，即是较为典型的气血两燔。

一：吴鞠通医案

初六日风温，脉浮数，邪在上焦。胸痞微痛，秽浊上乾清阳。医者误认为痰饮阴邪之乾清阳，而用薤白汤。又有误认伤寒少阳经之胁痛，而以小柴胡治之者。逆理已甚，无怪乎谵语烦躁，而胸痞仍不解也。议辛凉治温以退热，芳香逐秽独以止痛。

连翘（三钱）知母（钱半）藿香梗（二钱）银花（三钱）苦桔梗（二钱）牛蒡子（二钱）人中黄（一钱）薄荷（八分）石膏（五钱）广郁金（钱半）牛黄清心丸一丸，日三服。

初七日风温误汗，昨用芳香逐秽，虽见小效，究未能解。今日脉沉数，乃上行极而下也，渴甚。议气血两燔之玉女煎法，合银翘散加黄连。夜间如有谵语，仍服牛黄丸。生石膏（八钱）连翘（四钱）知母（四钱）生甘草（二钱）丹皮（五钱）真川连（钱半）银花（六钱）细生地（六钱）连心麦冬（六钱）煮取三碗，分三次服。

初八日大势已解，余焰尚存，今日脉浮，邪气还表。连翘（二钱）麦冬（五钱）银花（六钱）白芍（钱半）丹皮（二钱）炒知母（一钱）黄芩炭（八分）细生地（三钱）生甘草（一钱）今晚一帖，明早一帖。

初九日脉沉数有力，邪气入里，舌老黄微黑，可下之。然非正阳明实证大满、大痞可比，用增液足矣。元参（两半）麦冬（一两）细生地（一两）煮成三碗，分三次服完。如大便不快，再作服，快利停服。

初十日昨服增液，黑粪已下。舌中黑边黄，口渴，面赤，脉浮，下行极而上也。自觉饥甚，阳明热也。仍用玉女煎加知母，善攻病者，随其所在而逐之。生石膏（八钱）细生地（五钱）生甘草（三钱）生知母（六钱）麦冬（六钱）白粳米（一撮）断不可食粥，食粥则患不可言。

十一日邪少虚多，用复脉法，二甲复脉汤。

二：吴鞠通加减玉女煎治疗少阳螈

某氏己卯七月其人本有肝风头痛病根，少阳郁勃，真水不能上济可知。又现伏暑内发，犀角（三钱）丹皮（五钱）鲜荷叶（一张，去蒂）羚羊角（三钱）细生地（五钱）钩藤（二钱）茶菊花（三钱）桔梗（二钱）甘草（钱半）桑叶（三钱）间服紫雪丹一二钱。

又此症肝风无疑，昨服柔肝清热之剂而烧退，是外邪已解。现下六脉弦细，手足发凉，似有厥意。治法熄风之中，似宜参入开心胞之络为是，倘一二天不醒，便难挽回矣。丹皮（五钱）茶菊花（三钱）细生地（五钱）羚羊角（三钱）嫩桑枝（二十寸）刺蒺藜（二钱）石菖蒲（一钱）生甘草（一钱）生牡蛎（三钱）沙参（二钱）生阿胶（二钱）生鳖甲（二钱）间服紫雪丹及牛黄丸。

又用玉女煎加∶犀角丹皮又用玉女煎加∶犀角丹皮连翘银花。重用石膏知母。

又少阳头痛甚急，外因亦未尽解。生石膏（一两）生甘草（二钱）炒知母（二钱）桑叶（三钱）丹皮（五钱）天冬（二钱）菊花（三钱）钩藤（二钱）银花（三钱）羚羊角（三钱）左牡蛎（五钱）连翘（三钱，连心）细生地（五钱）麦冬（五钱，连心）间服紫雪丹三分。

三：吴鞠通玉女煎治杂病噎膈案

李五十四岁大凡噎症由于半百之年，阴衰阳结，古来纷纷议论，各疏所长，俱未定宗。大抵偏于阳结而阴衰者，宜通阳气，如旋复代赭汤，进退黄连汤之类。偏于阴衰而阳结者，重在阴衰，断不可见一毫香燥，如丹溪之论是也。又有食膈宜下，痰膈宜导，血膈宜通，络气膈宜宣。肝呕吐太过而伤胃液者，宜牛转草复其液。老僧寡妇，强制太过，精气结而成骨，横处幽门，宜鹅血以化之。厨役受秽浊之气伤肺，酒肉胜食而伤胃，宜化清气，不可胜数。

按∶此症脉沉数有力而渴，面色苍而兼红，甫过五旬，须发皆白，其为平日用心太过，重伤其阴，而又伏火无疑。

用玉女煎法。真大熟地（六钱）石膏（八钱）牛膝（三钱）炙甘草（三钱）麦冬（六钱）白粳米（一撮）知母（二钱）旋复花（三钱，新绛纱包）每早服牛乳一茶碗。

1.复发性口腔溃疡孙氏等用加味玉女煎治疗复发性口疮例。方法：采用自拟的加味玉女煎为基础方、辅以芩连嗽口液含嗽治疗。结果：病例中，总有效率92.9%。结论：采用加味玉女煎治疗复发性口疮有良好的效果。典型病例：凌某，女，18岁，因口腔溃疡反复发作1年，加重3天前来就诊。患者自觉溃疡面微痛，进食时疼痛加重，微热。检查见口唇右侧、双颊黏膜有多个溃疡，呈椭圆形，小如米粒，大如黄豆，疮面周围微红，表面黄白色，中央微凹陷，触痛；口干不欲饮食，大便干硬，小便短少而色黄，舌红苔少而黄干，脉细数。西医诊断：复发性口疮，中医诊断：口疮(脾阴虚型)。治以滋阴养脾，清胃降火通便。方用加味玉女煎加胡黄连10g、当归10g、大黄9g、玄参20g。每日1剂，复煎。辅以芩连嗽口液含嗽，日3~4次。嘱饮食清淡富有营养，忌辛辣肥甘厚味，禁烟酒。服药3天后，大便通，疮面疼痛减轻，溃疡灶减少，红肿减轻，复诊去大黄、当归，再服6剂后诸症消失，随诊6个月，无复发，痊愈。[孙珊，黄庆生.加味玉女煎治疗复发性口疮例.当代医学，，15(12)：]。

按本病多见于青壮年，中医学认为“口疮”虚证多见，其中多因脾阴虚所致，与心、肝胆、脾等脏腑关系较为密切。加味玉女煎以熟地、麦冬、天冬养阴；石膏、知母滋阴泻火，牛膝、黄芩降胃中虚火；生地黄、丹参滋阴清热凉血；桔梗散郁热，诸药配合，具有滋阴养脾，清泻胃经虚火作用，可使脾阴渐复，胃火清降，口疮自愈。本方对复发性口疮脾阴虚型治疗效果良好，值得在临床中推广应用。

2.鼻衄夏氏等用玉女煎加味治疗鼻衄50例，结果：痊愈(服药1个疗程后出血停止，未再复发)42例；好转(服药后出血次数、出血量均明显减少)8例；无效(服药后鼻出血无明显好转)2例。总有效率96%。典型病例：陈某，男，31岁，工人。患者因右鼻腔出血12小时，于年6月7日人院。人院后行右鼻腔前、后鼻孔填塞术，并给予抗炎、止血等，对症处理而血止。9日取出填塞物，10日晚右鼻腔再次出血，量约

60mL，再次行右鼻腔前、后鼻孔填塞术，仍间断性出血，建议行颈外动脉结扎术，但患者拒绝手术。13日晨观察病人面色红，舌尖红，苔黄，脉数有力，大便秘结。证乃胃热炽盛，热伤血络所致，拟泻火滋阴止血之法。处方：生石膏(先煎)50g，栀子炭、知母、怀牛膝各12g，旱莲草、小蓟各10g，大黄、茜草根各6g，玄参、生地黄各20g。1剂后患者出血明显减少，但额部疼痛较著，遍身汗出，脉细无力。上方略减苦寒之品，加黄芪、党参各15g，白芷12g。连服3剂，出血止。6月16日取出填塞物，未再出血。7月3日痊愈出院，随访5年鼻腔未再出血。[夏贵华，史前妹.玉女煎加味治疗鼻衄50例.安徽中医学院学报，，15(4)：30]。

3.三叉神经通文氏等用加减玉女煎(石膏、知母、麦冬、生地、石斛、牛膝、细辛、白芷、白蒺藜、白芍、炙甘草、全蝎、蜈蚣)治疗胃火上攻型原发性三叉神经痛72例，与卡马列西平治疗的63例作对比观察，结果：两组总有效率比较，P0.01。两组治疗前后主症积分值比较，P0.01。[文先惠.加减玉女煎治疗原发性三叉神经痛72例总结.湖南中医杂志.，17(6)：12]。

4.糖尿病周围性神经炎李氏用玉女煎加减治疗糖尿病性周围神经病变50例，其治疗组基本方如下：生石膏(先煎)、生地、威灵仙、鹿衔草各20g，知母、天麦冬、豨莶草各10g，川连3g，川牛膝、元胡各12g，丹参30g。便干者，加生大黄(后下)6g；水肿者，加茯苓30g；身瘙痒者，加地肤子15g。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分2次口服。对照组维生素B，20mg每日3次口服，维生素B。20mg每日3次口服，维生素B，25mg每日1次肌内注射。两组均以30天为1疗程，1个疗程统计疗效，每隔半月检测空腹血糖，观察感觉、痛觉和运动觉异常的范围、程度。结果治疗组总有效率达82%，对照组31.6%，两组比较有非常显著性差异(P0.01)。

典型病例：王某，因口渴多饮5年，四肢麻木2个月余人院。患者有糖尿病病史5年余，初起口渴多饮，不规则口服降糖药，血糖控制尚可，近期因肢体麻木明显在外院住院2个月，经综合治疗效不显，为寻求中西医结合治疗而来我院。目前服用达美康80mg，每日2次，二甲双胍0.25g，每日3次。症见口渴多饮不显，神疲乏力，四肢麻木，时有烘热，夜间尤甚，汗出较多。PE：两下肢皮肤感觉稍减退，舌质暗淡，苔薄白有裂纹，少津，脉细。眼底检查示：小动脉硬化。空腹血糖：5.8mmol/L。尿糖：阴性。肾功能：正常。证属气阴两虚，血脉不和。中药宜滋阴降火，益气活血通络。方药玉女煎加减。1个月后患者四肢烘热完全缓解，四肢麻木感缓而未平。前方重用祛风通络药，如鸡血藤、伸筋草等，3个月后症状消失。[李靖.玉女煎加减治疗糖尿病性周围神经病变50例.四川中医，，20(10)：47]。

5.神经性皮炎王某，男，55岁，干部，年12月5日初诊。项部、颈侧、两肘关节伸侧及骶尾部皮损肥厚，皮沟加深，表面有少量鳞屑，间歇性剧痒，加重1年。自述：年冬，颈部、两肘关节出现米粒大小红色丘疹，奇痒，搔抓后丘疹融合成片，皮损逐渐肥厚，形成苔藓化。曾用多种西药和中药治疗，偶有疗效，却难治愈，停药后症状加重。舌红，苔薄，脉濡细。诊断：局限性神经性皮炎。证属：血虚风燥型，治以养血祛风，清热润燥。玉女煎加减：麦冬10g，知母15g，熟地黄15g，牛膝10g，白鲜皮12g，荆芥6g，皂角刺10g，甘草3g。每日1剂，水煎内服，药渣再煎外洗局部。服用6剂后，皮损变薄变软，瘙痒减轻。又服5剂，皮肤色泽恢复正常，瘙痒消失。随访1年未见复发。[李卫华.玉女煎加味在皮肤科的应用.河南中医.，18(4)：]。

6.胃食管反流病(胃火阴虚证)7牛氏等运用玉女煎加减治疗胃火阴虚证胃食管反流病(GERD)患者，观察其对患者主要症状和远期疗效的影响。方法：将符合纳人标准80例患者，采取随机法分为对照组(40例)和观察组(40例)，对照组口服奥克胶囊和多潘立酮；观察组口服玉女煎加减方，28天为1个疗程。结果：治疗后观察组在综合疗效，改善主要症状(烧心、胸痛、口苦、反酸)，治疗后第4周和第8周症状总积分方面，明显优于对照组(P0.05)。结论：玉女煎加减方能较好地改善胃火阴虚证GERD患者的主要症状，有较好且持久的疗效，远期复发倾向较低。[牛晓玲，孙志广等玉女煎加减治疗胃火阴虚证胃食管反流病临床观察.辽宁中医药大学学报.，12(3)：-]。

7.舌癌杨某，女，53岁，舌癌。年1月3日初诊。患者平素嗜食香辣辛燥之品。5年前发现左侧舌根部有一蚕豆大小疼痛硬结，患者自行口服黄连解毒片等清热解毒药物后疼痛好转，但肿块未消失，因肿块不影响进食及言语，患者未进一步诊治。年下半年患者发现该硬结逐步增大，医院就诊，建议行手术切除，患者拒绝，行抗生素治疗后肿块未见缩小，反而迅速增大，影响进食及说话。年12月医院行肿物活检示：鳞癌。因肿块切除手术创面巨大，患者拒绝手术及放化疗治疗，转而求诊于我院。刻诊：左舌根处见一约2cmx2cm大小，界清质硬肿块，无明显疼痛，影响进食及言语，舌头活动受限，流清涎，口干欲饮，便秘溲赤，舌红苔薄白，脉弦细。诊断：舌癌，证属肾阴不足，胃肠积热。治以滋补肾阴，清泻胃火。方选玉女煎加味：太子参20g，白术20g，茯苓15g，薏苡仁30g，麦冬12g，猪苓15g，生地15g，石膏15g，炒知母12g，川牛膝12g，重楼15g，石见穿30g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，木香10g，砂仁6g，炒鸡内金15g，甘草6g。水煎分3次服，日1剂，忌食辛辣。口服半月后，患者舌根肿块较前缩小1/3，进食增加。效不更方，继用1个月后患者肿块缩小至原来的1/2，继续观察半年未见明显增大，患者生活质量较好。[石颖，王清等.玉女煎在肿瘤治疗中的临床应用.四川中医.，30(3)：79-80]。

按舌癌属于中医“舌疳”、“舌菌”等范畴。中医认为舌与心脾肾三脏关系密切。本例患者，人到中年，阴精衰减，虚火内生，加之平素嗜食香辣辛燥之品，胃肠积热，火热之邪循经上犯于口唇齿舌，血热搏结，阻滞经脉，日久形成舌部肿块，致使舌头活动受限；病日久伤阴，故口干欲饮，溲赤便秘。予以玉女煎养阴清热；重楼、石见穿、白花蛇舌草、半枝莲、猪苓清热解毒，软坚散结；另配以四君汤加薏苡仁、木香、砂仁使驱邪不伤正；方中牛膝功擅苦泄下降，引热下行，以降上炎之火，诸药合用，火降阴生，疗效斐然。

8.痤疮熊氏运用玉女煎加减治疗寻常痤疮例，并与同期用西医治疗的60例进行对比观察，疗效满意。治疗组处方：生石膏20g、野菊花18g、知母18g、熟地18g、赤芍15g、牛膝9g、黄芩15g、甘草3g。风热较甚，皮损以丘疹为主者加银花15g、薄荷6g；热毒炽盛、皮损以脓疱为主者加大黄10g、黄连10g；痰瘀互结、皮损以结节为主者加白芥子6g、三棱6g；痰湿内蕴、皮损以囊肿为主者加白芥子6g、法夏15g、僵蚕10g；因情志所伤而致者加柴胡6g、郁金10g。每日1剂。对照组：维生素B。片，每次10mg，每日3次。维生素A胶丸，每次2.5万U，每日3次。四环素片，每次0.25g，每日4次。甲硝唑片，每次0.2g，每日3次。两组均以30天为1疗程，观察1疗程后统计疗效。嘱服药期间忌食辛辣、酒等刺激之品。结果：治疗组痊愈43例(35.84%)，显效60例(50.0%)，有效6(5.0%)，无效11(9.16%)，总有效率90.84%，P0.01。[熊丽亚.玉女煎加减治疗寻常痤疮例.湖南中医杂志.，14(3)：65]。

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