孕妇(包括备孕妇女)
在怀孕期间,由于核酸合成作用,叶酸需求会增加。围受孕期叶酸缺乏会增加NTDs风险,导致胎儿脊柱(脊柱裂)和大脑(无脑畸形)出生缺陷。50年前,没有人知道是什么原因导致了这些出生缺陷,后来,两项大型试验通过随机分配妇女服用叶酸或安慰剂,显示叶酸过少会增加畸形婴儿出生概率,而获得足够的叶酸可以大大降低这一发生率。另外孕期叶酸缺乏还可能会增加流产、早产、死胎、巨幼细胞性贫血、妊娠期高血压、子代孤独症谱系障碍等疾病风险。现在,育龄妇女增补叶酸是我国的一项基本政策。全国NTDs发生率由年的27.4/万下降至年的1.5/万,降幅达94.5%。我国北方农村妇女血液叶酸水平较低,研究结果显示该类人群通过服用叶酸0.4mg/d至少三个月才能达到预防NTDs的水平。此外,多项研究提示,提高膳食叶酸摄入量,也可降低NTDs风险约30%-60%。因此,共识建议:备孕、孕早期妇女应尽量采用食补,孕中晚期及哺乳期孕妇可采用食补+叶酸补充剂形式。建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始补充叶酸0.4mg/d或0.8mg/d,直至妊娠满3个月。孕中晚期叶酸摄入量应达到μgDFE/d,除食补外,建议补充叶酸μgDFE/d。哺乳期建议摄入叶酸μgDFE/d,除食补外,建议补充叶酸μgDFE/d。对于居住在北方、蔬菜水果食用量小、血液叶酸水平低等特殊情况人群需要个性化增补。而对于NTDs生育史妇女、患有糖尿病等疾病、MTHFR位点TT基因型等情况,共识也进行了量身定制的建议。心脑血管疾病
叶酸缺乏导致的Hcy水平升高被认为是动脉粥样硬化、心脑血管疾病的独立危险因素。叶酸缺乏几项大型的B族维生素补充剂降低同型半胱氨酸水平和预防心脏病和中风的随机试验都没有发现补充叶酸的好处。这些试验有类似的设计:给有心脏病或中风病史或心脏病高危的成年人服用含有高剂量维生素B6、B12和叶酸的药片或安慰剂。研究发现,服用高剂量的三种B族维生素可以降低同型半胱氨酸水平,但并没有导致冠心病事件的减少。但将心血管疾病作为一个整体来看,可能掩盖了至少一种B族维生素的潜在益处,而研究已经患有晚期血管疾病的人可能为时已晚。一项对多项研究的分析表明,叶酸补充剂可以降低尚未发生中风的人发生中风的风险,但不能降低已经发生中风的人发生第二次中风的风险。叶酸补充剂对预设亚组中风风险的影响因此共识不推荐使用叶酸来预防心血管疾病,但对于对于合并HHcy血症的心血管高危人群和高血压患者推荐补充叶酸,以降低Hcy水平。对于伴有高血压的HHcy血症患者,为降低首次卒中发生风险,可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂。每日服用0.8mg叶酸联合维生素B12可以达到最佳的降低Hcy效果。神经行为异常疾病
1.孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍(ASD)是一种神经发育障碍,其特征是与他人沟通和互动困难,兴趣有限和行为重复。越来越多的证据表明,围孕期补充叶酸可能会降低ASD的风险或减轻因产前暴露于某些药物和有毒化学物质而引起的ASD风险的增加。这些潜在益处的机制尚不清楚,但可能与叶酸在DNA甲基化中的作用有关,而叶酸反过来又会影响神经发育。一些(但不是全部)观察性研究表明,孕妇在怀孕前和/或怀孕期间使用叶酸和/或多种维生素补充剂与女性后代发生ASD的风险较低之间存在关联。一项年的病例对照队列研究对名以色列儿童进行了研究,显示母亲在怀孕前和/或怀孕期间服用叶酸和/或多种维生素补充剂,孩子ASD风险显着降低。迄今为止的证据表明,母亲的受孕周叶酸摄入与其后代发生ASD的风险之间可能存在负相关,但缺乏大规模临床研究证据支持。另外,还有研究认为,由于不良饮食行为等原因,ASD患儿同样存在不同程度的叶酸代谢异常,因此在这些患儿中不超过叶酸可能对治疗ASD有益,但仍然缺乏临床证据。因此共识推荐育龄女性常规补充0.8mg/d以降低子代ASD患病风险。2.抑郁症如今抑郁障碍已成为我国疾病负担排名第二的疾病,患病率达3.02%,在各类心理疾病总负担中高居首位。一些研究显示,叶酸缺乏与抑郁症和对抗抑郁药物的低反应有关。机制可能与叶酸在大脑中参与神经递质的合成有关。另外,HHcy血症与抑郁症相关,而叶酸可降解Hcy。在一项针对名15-39岁的美国人群的种族多元化研究中,重度抑郁症患者的血清和红细胞叶酸浓度显著低于从未患抑郁症的患者。关于与传统的抗抑郁药一起使用时,补充叶酸是否可能对抑郁症有帮助,一些临床研究表现出积极结果。且年英国精神药理协会修订的抑郁症治疗指南和加拿大抑郁焦虑治疗网络都推荐了叶酸可作为抑郁症5-羟色胺再摄取抑制剂治疗的补充。因此共识认为,叶酸缺乏郁抑症相关,低叶酸水平与抑郁症药物低反应相关,推荐抑郁症患者在应用抗抑郁药物尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂基础上合理补充叶酸,建议剂量为0.5-2.5mg/d。认知功能障碍
有数据显示,中国有1.78亿60岁以上老年人口,约占总人口13%。痴呆与认知障碍人群约有万,社会负担巨大。迄今所进行的大多数观察研究显示HHcy和痴呆发病率之间呈正相关。科学家假设同型半胱氨酸水平升高可能通过多种机制对大脑产生负面影响,包括脑血管缺血导致神经元细胞死亡、tau激酶活化异常沉积和甲基化反应抑制。荷兰的一项纳入名年龄在50-70岁受试者研究显示,补充叶酸可将Hcy浓度降低26%,虽然受试者认知功能随着年龄增长有所下降,但服用叶酸组在记忆、信息处理速度和感觉运动速度方面优于安慰剂组。虽然补充叶酸能有效降低Hcy水平,高Hcy血症是痴呆的独立危险因素,但基于目前的循证医学证据,尚不能认为补充叶酸可以明显改善认知功能,因此共识指出,认知功能障碍者在没有叶酸缺乏证据时,不提倡长期服用叶酸。对于合并叶酸缺乏者,可予以补充叶酸0.8mg/d(C级证据)。肾脏病
慢性肾脏病(CKD)会导致Hcy排泄障碍,这类患者的饮食限制也会增加叶酸缺乏风险。补充叶酸是否可以延缓CKD进展?中国的CSPPT研究指出,与单纯降压治疗相比,同时补充叶酸0.8mg/d可降低CKD进展。但国外研究显示阴性结果。推测研究结论差异可能与基线叶酸水平不同有关,也就是说,中国人群日常尚未使用强化食物补充叶酸,因此对于叶酸基线水平低的人来说,补充叶酸可能有益于延缓肾病进展。共识对这类人群采取的建议是:不建议将叶酸常规用于延缓CKD进展,但对于叶酸缺乏的患者,可考虑补充叶酸(0.8mg/d)。另外,在癌症领域,一些流行病学研究表明叶酸摄入量(或状态)与结直肠癌、肺癌等有反向关系。研究还没有建立叶酸对致癌作用的确切性质,但科学家们推测叶酸可能通过其在一碳代谢和DNA复制及细胞分裂后续效应作用中影响癌症发展。证据还表明叶酸可能在癌症的发生和发展中起双重作用。也就是说,叶酸可能会在发展早期阶段抑制某些类型的癌症,而在肿瘤前病变建立后服用大剂量的叶酸可能会促进癌症的发展和进展。我们需要更多的研究来充分了解饮食中的叶酸和补充叶酸如何影响癌症风险,以及其影响是否因暴露时间而异。总之,叶酸被稳稳列在世界卫生组织基本药物标准清单中,是基础公卫体系中所需的最有效的安全药物之一。叶酸的应用已在改善新生儿畸形方面取得巨大成功,在其他多领域、多学科中的应用前景也十分可期。随着未来研究的深入,科学家也将发现、解决更多问题,为个性化的叶酸使用方法定下更确切的指导意见。注:本文内容仅供推广共识、科普之用,无意提供个人医疗建议。参考文献1.PreventionoftheFirstOccurrenceofNeural-TubeDefectsbyPericonceptionalVitaminSupplementation.DOI:10./NEJM.2.Preventionofneuraltubedefects:ResultsoftheMedicalResearchCouncilVitaminStudy.DOI:转载请注明:http://www.pressedflower.net/lrstky/6023.html