口疮难愈辟蹊径

反复口腔溃疡5年

诊断现场

患者曾某，男，36岁，现役军人，于年4月9日初诊。

患者自年起，开始口腔小面积溃疡，以口角多发，约绿豆大小，采取含服西瓜霜含片、多吃蔬菜水果、少吃辛辣等方法，3～5天可痊愈。年下半年起，溃疡面积增大，大约黄豆粒大小，周期长，反复1月难愈，药物效果减弱，先后采用猕猴桃、绿豆汤、牛黄解毒片、安利复合维生素片、西瓜霜喷剂、中药、康复新液、牛初乳胶囊等多种食疗及药物方法，效果不佳。近3月口腔溃疡反复发作，面积较前增大，大小约2cm×1cm，黏膜破溃、疼痛，年3月9日就诊于上海九院，诊断为“重型口疮”。予甲泼尼龙8mgqd口服，服用10天后效果欠佳，故停用。后改中药口服，连服10剂后诉病情稍有好转。现来我处就诊。

刻下：神清，精神一般，右嘴角口腔黏膜破溃，大小约2cm×1cm，疼痛难忍。口不干，偶有口苦，喜热饮。无发热恶寒、头晕头痛、心慌胸闷，容易心烦急躁，纳眠可，小便正常，大便不成形，一日一次。舌质淡嫩水滑，舌苔中心白腻，脉缓。既往体健，无特殊病史。

问

现代社会口疮之病频频可见，老师您是如何辨证思考此类疾病的？

李赛美教授

如病案中患者一般，口疮经久不愈，治疗反反复复者确实多见。西医学认为口腔溃疡的发生与局部创伤、精神紧张、食物、药物、营养不良、激素水平改变等有关。本例患者经过饮食、药物甚至激素治疗后效果仍不佳，遂转中医治疗。在诊治中我们就应当细心辨证，方可有的放矢。口疮一般多责之火热之邪，《素问·五常政大论》曰：“少阳司天，火气下临，肺气上从……鼻窒口疮。”此为热也。《素问·气交变大论》又云：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用……民病肩背瞀重……复则寒雨暴至，乃零冰雹霜雪杀物，阴厥且格……民病口疮，甚则心痛。”此为寒也。因此治疗口疮寒热虚实要辨清楚，不能一见口疮之病就投以寒凉清热之品。此患者无其他明显不适症状，察其舌脉，舌淡嫩水滑，苔中心白腻，脉缓，另有大便不成形，此为寒湿中阻，痰饮为患。观其之前诊疗方案，比如服用绿豆汤水、牛黄解毒片、西瓜霜喷剂，多为清热解毒泻火之品，病初还可服用短期就见效，之后则愈加难以奏效，恐其不仅为火热之邪，从常规口疮宜清热泻火之法治之，其效甚微。问诊患者口干与否，答曰“不觉口干”，乃知非邪热炽盛，问其若饮水喜凉喜温，答曰“温”。此处也印证了舌脉的合理性，患者不似一般口腔溃疡之热邪壅盛，而是寒湿阻滞，痰浊中阻。故治以温化水饮，散寒通滞。方药选用柴胡桂枝干姜汤合阳和汤加减治疗。

具体方药：

柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉15g，生牡蛎20g（先煎），炙甘草6g，炙麻黄10g，鹿角胶10g，熟地黄20g，白芥子10g，肉桂10g，雄黄0.5g冲（不见火）。

7剂，每剂中药复煎1次，共前3剂纳雄黄，其后服用则不加雄黄。

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年6月9日复诊：

患者口腔溃疡较前明显好转，溃疡面积已缩小大半，纳眠可，二便正常。舌淡红苔薄白，脉缓。上方去阳和汤，加生地黄、熟地黄各20g，天冬、麦冬各30g，藿香根15g，建曲10g，改麻黄6g。煎服法如前，前3剂加雄黄0.5g，冲（不见火）。

治疗后

治疗前

问

老师既以温化水饮，散寒通滞为法，何不单用阳和汤，而合以柴胡桂枝干姜汤？

李赛美教授

阳和汤是《外科证治全生集》里面治疗阴疽的名方。具有温阳补血，化痰通络的功效，对局部或全身有一系列虚寒诸证，如肌肉、筋骨、血脉，皆有良效。本例口疮迁延日久，反复不愈，已达5年，舌质淡嫩水滑，苔中心白腻，辨证为虚寒之证，所以此处使用很是恰当。为何合用柴胡桂枝干姜汤？我是这样考虑的：

《伤寒论》条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这个方一共是七味药，用意却有寒温并用，柴胡、黄芩两味凉药清解少阳胆热；干姜、桂枝两味温药通阳散寒，温化水饮；牡蛎、天花粉同用又可以逐饮散结。本例患者表现为口疮迁延难愈，反复发作，观其病机，以寒湿为主，但也有热。局部溃疡的红肿热痛为热，舌脉体现的为水饮寒湿，若仅以阳和汤温阳补血，散寒通滞治之，恐怕也难以取得良效。故使用柴胡桂枝干姜汤体现寒热并用之法。其实柴胡桂枝干姜汤本身有水饮内停、阴虚、气郁三个方面的病机，患者如果既有少阳证，又有太阴的不足，可以先补后和，方中用了干姜、炙甘草相当于半个理中汤。刘渡舟教授提出了胆热脾寒的概念是从脏腑的角度把握的，刘老善于运用这个方治疗肝病，一般而言患者多用柴胡剂，另外这类患者消化不好，大便烂，怕冷，舌质淡嫩，所以柴胡桂枝干姜汤很好用。我在临床上也用得很多，除了肝病以外，治疗很多疑难杂病，只要辨证准确即可。

问

患者第二次复诊，老师何以变更处方？

李赛美教授

中医讲究辨证论治，我们在实战中更要注重整体观和恒动观。根据病情的变化来调整用药。本例患者经一诊治疗后，寒湿之邪已祛除大半，再用恐伤其阴液。故停用阳和汤，加用麦冬、天冬滋养肺胃之品，而未去麻黄，是因为寒湿未尽，我喜欢用麻黄助汗出表解，同时有鼓舞阳气之意。在二诊处方中我还用了建曲一药，这个药我很喜欢。它产于福建泉州，是由枳壳、枳实、香附、白芍、莪术、首乌、白扁豆、延胡索、槟榔、良姜、青皮、川椒、大黄等四十多味药研为细末，加入碾碎的赤小豆、小麦、麦皮、面粉，再用青蒿、赤柱草、苍耳草煎汤，与上药和匀充分发酵，其性温，味苦，具有健脾消食、理气化湿、解表的功效。所以在此处应用恰到好处，可帮助患者运化中焦水湿，健运脾胃。

问

雄黄在如今处方中很少见到，老师为何用之？

李赛美教授

雄黄在《本草纲目》谓其为“治疮杀毒要药”，《本草经疏》曰：“雄黄……应是辛苦温之药，其主寒热，鼠瘘，恶疮，死肌，疥虫，慝疮诸证，皆湿热留滞肌肉所致，久则浸淫而生虫，此药苦辛，能燥湿杀虫，故为疮家要药。”我少用雄黄，但是每每取奇效。西医学研究雄黄有抑制多种皮肤真菌的作用。其实，我在这里使用雄黄，一是因为它有解毒疗疮之功，大家知道我国江浙地区五月五端午节都要喝雄黄酒，它就是用研磨的雄黄粉末泡制的白酒或黄酒，其实就是因为它有解毒杀虫疗疮的效果；二是它能温补阳气，激发人体自身的阳气，驱散寒湿。但是要注意的是，它性热有毒，不能大面积涂擦及长时间持续使用。所以我只是让患者在头三剂的时候加雄黄。另外，此药切忌火煅，因为烧煅后即分解氧化为有剧毒的三氧化二砷，因此我在处方中强调不见火。

问

大多口疮具有复发性，应该如何减少其复发频率？

李赛美教授

口疮看起来是个小病，但是患者一旦发病，溃疡处疼痛难忍，影响说话、进食，会给患者身心带来痛苦。广东也常见复发性口腔溃疡的病症，广东地处湿热的岭南地区，夏季湿热更甚。大多数人喜喝冷饮解热。加上一旦出现口腔溃疡这一类民间认为“上火”的病症，人们喜欢喝凉茶清热降火，初服还可见成效，日久服之，则损伤脾胃，土气太薄，土不伏火，虚火上浮，便容易出现复发性口腔溃疡。在我看来，口疮虽是局部性的病灶，但它也是全身情况的一个反映。《内经》言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”易发口腔溃疡的人多为素体阴虚，或是阳盛火热之人，也就是虚火和实火为犯，而实火易清，虚火难疗。所以在临床上有如此病情的人应从调理体质做起，急则治标，急性期针对溃疡给药；慢性未发期可以丸散缓图，缓则治本。另外就是口疮的诱发因素，这类患者多嗜食辛辣肥甘，易生痰化湿蕴热，郁热外发则生溃疡，痰湿内蕴则病邪缠绵难愈。因此，对于复发性口腔溃疡，首先是要养成良好的作息习惯，适当锻炼身体，固护人体本身的正气。其次就是注意治疗方案的选择，切勿乱用方药及滥用激素，尤其是应注意不过度服食寒凉之品。比如一味地喝凉茶败火。苦寒之物容易伤阴，更容易伤脾，脾胃不好，溃疡之类的病症则如影随形。

责编

李奕诗、袁颢瑜

审核

李赛美、曾纪斌

（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）

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