黄帝内经谈五郁的治疗

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编者按

《景岳全书·杂证谟》谓《内经》所说五郁，是指五行之化，气运如有乖和，则生五郁之病。五郁发病，与五脏密切相关，但所呈现的证候又与相表里的腑有关。因此，在临证时，要从脏腑学说及五行生克上去考虑，方能不顾此失彼。

《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”论述风火湿燥寒五气郁发所致病症的治疗方法。虽然是针对五运之气因受其克气影响而被郁，但同样适应于脏腑气机郁阻的治疗。

木郁达之

木郁达之：指肝气郁滞之候，治疗当用疏理肝气的方法。如张介宾注说：

“达，畅达也。凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃、血分。然木喜条畅，故在表者当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得通行，皆谓之达。”

所谓达之，即畅达之意，疏利肝胆、理气解郁是“达”的主要含义。肝气郁结，当疏肝理气，如柴胡疏肝散、四逆散，用柴胡、香附、枳壳、陈皮、广郁金等辛散之品；肝郁化火，当在理气解郁的基础上清肝泻火，如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥丸等；肝郁克木，当抑木扶土，如四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）、痛泻要方（陈皮、白芍、防风、白术）等；肝胆湿热，当疏利肝胆，如茵陈蒿汤等，药用茵陈蒿、大黄、山栀、黄柏、连翘、郁金等。

诸如张仲景用四逆散治气郁厥逆证，张介宾用柴胡疏肝散治肝气犯胃证，傅青主用解郁汤治胎气上逆证，陈士铎用救肝解郁汤治气塞不语证，以及《局方》用逍遥散治肝郁脾虚证等，皆属“木郁达之”之法。

另外，王冰对此另辟蹊径，云：“达，谓吐之，令其条达也。”吐法“达之”，一可祛土壅以达木郁，二可顺肝性以达木郁。如清末民初医家余听鸿曾治一人因暴怒而厥，不语脉伏，肢冷气憋，用鸡羽盐汤催吐，取“天地郁极，则雷霆奋发之义”。余氏更认为，“余见肝厥、气厥、食厥等症，唯有吐之为最速耳”。可见吐法也为治郁之一大法门。

另外，金克木，金主收降而收敛，木郁为病往往与金收敛太过有关，“达之”之法不仅可以解决木郁本身，亦是逆金收之性而泻的治本之法。

火郁发之

火郁发之：指火盛郁闭，甚或火热扰神、迫血妄行的病症，治疗当以发越、发散火邪。如张介宾所说：

“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也，其脏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”

诸如张仲景用栀子豉汤治心烦懊恼，用升麻鳖甲汤治阳毒面赤咽痛唾脓血，钱乙用泻黄散治口疮，李东垣用普济消毒饮治头面赤肿，用升阳散火汤治齿腮肿痛等，皆属“火郁发之”之法。

《丹溪心法》还指出：“火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。”泻火之中佐以发散，则有阴阳相济，升降相从的配伍之妙。《素问·热论》谓“暑当与汗皆出，勿止”，也寓“火郁发之”之义。后世认为火郁不专于心，五脏皆可有火郁之证，如孙一奎《医旨绪余》云：“凡瞀闷目赤，少气疮疡，口渴溲黄，卒暴僵仆，呕吐酸，狂乱，皆火郁证也。”

后世多以气辛之品，升散、透达郁火。如大青龙汤治疗外寒里热，表里俱实，重用麻黄、桂枝、生姜发汗以散表寒内热；栀子豉汤，为邪热郁于胸膈之上，用豆豉辛甘微苦微寒，其性升浮，故以清表宣热解郁；荆防败毒饮，用于疮痈初起，兼有外感，用羌活、独活、柴胡、防风等解表取汗；银翘散，用于温病初起之发热无汗，金银花、连翘辛凉透邪清热，荆芥穗、豆豉辛温升发以逐邪；安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹治疗温热之邪内陷心包，用麝香、丁香、安息香等多种香窜品，芳香透达，吴鞠通言：“使邪火随诸香一起俱散也”；普济消毒饮用于风热疫毒上攻头面的“大头瘟”，在清热解毒之中，伍以升麻、柴胡；升麻葛根汤用于肺胃郁热、麻疹初起，用升麻、葛根升腠理以发汗。升阳散火汤，治疗过食生冷，抑遏脾阳的发热证，方用防风、升麻、葛根宣散升达；泻黄散治疗火热郁伏于脾胃之证，用防风、藿香升散脾胃伏火；另有治疗内伤发热的补中益气汤、升降散等。

另外，水克火，水为寒性而主敛，火郁为病往往与寒收敛太过有关，正所谓“寒包火”。“发之”正是逆寒敛而散的治本之法。

土郁夺之

土郁夺之：指湿郁脾土，脾气壅滞的病症，治疗当以祛除湿邪，消导滞气。如张介宾所说：

“夺，直取之也。凡土郁之病，湿滞之属也。其脏应脾胃，其主在肌肉四肢，其伤在胸腹。土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也。”

陈士铎《石室秘录·夺治法》云：“夺治者，乃土气壅滞而不行，不夺则愈加阻滞，故必夺门而出。”如湿热郁阻中焦，以苦寒以燥湿清热治之；寒湿郁滞中焦，用苦温化湿以治之；又如腹中窒塞，大满大实，以枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤下而夺之等，均属“土郁夺之”之法。

从五行关系而言，“亢则害，承乃制，”木制土，土则运而不滞；木疏泄无力，土则郁而为病。故“夺之”之法，不仅可以解决土郁本身，亦是顺木疏泄之性而补的治本之法。

金郁泄之

金郁泄之：指燥气盛行，肺气郁闭不利的病症，治疗当以宣泄或降泄肺气。如张介宾所说：

“泄，疏利也。凡金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也。”

诸如张仲景用麻杏石甘汤治热壅肺气之喘促，吴鞠通用桑菊饮治秋燥咳嗽，则是宣泄肺气之法；又如葶苈大枣泻肺汤治咳逆上气、喘鸣迫塞，宣白承气汤治喘促不宁、痰涎壅滞，则为降泄肺气之法，均属于“金郁泄之”之治。

火克金，火性炎上主发散，火散不足，则金收敛太过而可致金郁，故亦可用辛散之法以治金郁。《素问·藏气法时论》“急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”则是很好的治疗指南，临床用杏苏散（苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、生姜、橘皮等）、桑杏汤（桑叶、杏仁、豆豉、浙贝、沙参、栀子皮、梨皮）治燥也正是其运用。

水郁折之

水郁折之：指水寒之气盛行，郁滞于内，治当调理相关脏腑功能，以温阳蠲寒除湿利水。如张介宾所说：

“折，调制也。凡水郁之病，为寒为水之属也。水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃。水性善流，宜防泛滥。凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也；分利可以泄水，治在膀胱也。”

具体如张仲景用苓桂甘枣汤治水饮奔豚证，用真武汤治阳虚水泛证，或用乌头汤、白术附子汤治疗寒痹骨痛等，均属“水郁折之”之法。

结语

总之，关于五郁的治疗原则，是针对五运致郁为病而论。如吴崑《素问吴注》所言：

“木性喜条达，则升之令其条达；火性喜发越，则散之令其发越；土性喜疏通，则夺之令其疏通；金性喜清利，则泄之令其清利；水性喜就下，则折之令其就下，而无冲逆也。”

即按照五行、五脏的特性，采用相应的方法调理其气机，才能使之复归于正常。又如张介宾注：

“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。故或郁于气，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也。”

后世医家根据这一精神，发挥为五气、五脏因郁致病的治法，对临床有着重要的指导意义。

作者介绍

翟双庆，教授、医学博士、中医基础理论专业博士生导师。《中医教育》杂志副主编。工作领域：《内经》教学与文献、实验和临床研究，中医临床门诊，中医教育研究与教学管理等。研究方向：《内经》藏象理论研究；《内经》五脏藏神研究；《内经》理论体系研究；《内经》体质研究。

来源：中国中医药报（-4-19第版）图片来自网络

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